脂質異常症

診療方針

当クリニックでは基本的に米国心臓協会/米国心臓病学会日本動脈硬化学会のガイドライン最新版、およびオンライン医学テキスト「Up to Date」 に準拠します。

ガイドライン最新版(2018年12月時点)

  • 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
  • 日本動脈硬化学会 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017年版

初診時の主な診療内容

1. 身長・体重測定、院内血圧測定(2回測って平均値を取ります)

問診と診察現在および過去の健康問題に関してお話を伺い、心臓の聴診などの診察を行います。
検査血液生化学検査(脂質を中心に)、胸部レントゲン、心電図、ABI(喫煙者や65歳以上)、心エコーなどを必要に応じて行います。

2. 診察と検査結果に基づきリスク評価を行います。

主なリスクは下記です。

  • 動脈硬化性疾患(狭心症や心筋梗塞、脳卒中、末梢動脈疾患)を起こしたことがある方
  • 糖尿病や慢性腎臓病(CKD)がある方
  • 喫煙者や高血圧など

Q&A「治療方針はどのように決めるのですか?(リスク評価:日本動脈硬化学会 ガイドライン2017より)」

3. 治療方法:リスク評価に基づき、基本治療方針を決定します。

基本は生活習慣(食事と運動)の改善です。

Q&A「日頃の食事で気をつけることを教えてください。」

お薬(脂質低下薬)

  • 高LDL-C血症に対する治療が基本です。
  • 当クリニックで選択する薬剤は原則下記3種類です。

    特に1.はその効果が医学的に証明されている最重要薬の1つです。

    1. スタチン系
    2. エゼチミブ
    3. PCSK9阻害薬

状況は患者さん個々に異なりますので、選択理由は診察時に個別に説明いたします。

再診に関して

お薬による治療開始時には1か月ごと、状態が安定してからは2~3か月ごとに定期通院していただきます。
診察と血液生化学検査に基づき、治療の効果、服薬状況の判断、お薬の副作用などを確認します。

脂質異常血症 Q&A

血液中の脂質の種類と脂質異常症の診断基準

一般的な血液検査で測定できる脂質とその診断基準は以下の4種類です。

1. LDLコレステロール(低密度リポタンパク質コレステロール):悪玉コレステロール

境界域高LDLコレステロール120~139mg/dL
高LDLコレステロール血症140mg/dL以上

2. HDL-C(高密度リポタンパク質コレステロール):善玉コレステロール

低HDLコレステロール血症40mg/dL未満

3. TG(トリグリセリド、中性脂肪)

食事の影響を受けやすいため、8〜12時間絶食後に採血・測定した値で判定します。

正常150 mg/dL未満
軽症150〜499 mg/dL
中等症500〜886 mg/dL
重症>886 mg/dL

4. TC(総コレステロール)

正常200 mg/dL未満
境界200〜239 mg/dL
高値≧240 mg/dL

基本編

Q. 脂質異常症とは、どのような病気ですか?
A. 脂質異常症とは、血液中のコレステロール中性脂肪(トリグリセリド)が異常値を示している状態です。脂質異常症は、動脈硬化を起こす主な原因であり、脳卒中や心筋梗塞(心臓発作)など生命に関わる重大な病気を引き起こします。
しかし脂質異常症自体には、通常症状はありません。
Q. 脂質異常症と、高コレステロール血症は違う病気ですか?
A. 脂質異常症の中に高コレステロール血症が含まれます。脂質異常症には、特殊な疾患を除いて一般的に以下の3つの状態があります。
  1. 高LDLコレステロール血症
  2. 低HDLコレステロール血症
  3. 高中性脂肪血症(高トリグリセリド血症)

したがって、高コレステロール血症は実質的には高LDLコレステロール血症を意味します

総コレステロールに関しては、こちらを参照下さい。

Q. 健診などの項目でさまざまな種類の脂質があります。最も重要な脂質はどれですか?
A. LDLコレステロールです。
健診や一般的な病院での検査で測定する脂質は、下記の4種類です。
これら4種類でLDLコレステロールが最も重要です。これは悪玉コレステロールと呼ばれています。
  1. 総コレステロール
  2. HDLコレステロール
  3. 中性脂肪
  4. LDLコレステロール(Friedewaldの式により算出)
Q. なぜLDLコレステロールが重要ですか?
A. LDLコレステロール値が高いほど、心臓・血管の病気のリスク(危険度)が上がることが多くの研究で示されています。
そしてもこれが最も重要な点ですが、治療(生活習慣改善とお薬)によってそのリスクを減らすことができる唯一の脂質異常症です。
Q. 高LDLコレステロール血症は治せますか?
A. 現在の医学では、残念ながら完全に治すことはできません。LDLコレステロールが異常高値となる明確な原因が分かっていないからです。
継続的に生活習慣の改善やお薬を服用することでLDLコレステロール値をできるだけ下げて、将来の心筋梗塞や脳梗塞を予防することが重要です。治すことはできなくてもコントロールすることで、健康寿命をのばすことができます。
Q. 中性脂肪(トリグリセリド)が高いとどうなるのですか?
A. LDLコレステロールと同様に、心臓・血管の病気のリスク(危険度)が上がることが研究で示されています。また、非常に高値(約900mg/dL以上)になると急性膵炎のリスクも生じます。
Q. HDLコレステロールとはどのようなコレステロールですか?
A. このコレステロールの値が低いと(低HDLコレステロール血症:診断基準参照)、心臓・血管病のリスクが上昇することが知られています。しかしながら、十分なHDLコレステロール値の増加やリスクを低減することが証明された有効なお薬はまだありません。
Q. 総コレステロール(TC)に関して
A. 総コレステロールは、血中のすべてのコレステロールの総和値です。これにはLDL(悪玉)もHDL(善玉)も含まれています。高コレステロール血症の治療方針を決定するのは、LDL値やHDL値です。
したがって、総コレステロールが高値の場合には、それがLDLまたはHDLによるものかを調べる必要があります

検査

Q. 必要な検査の目的と種類を教えてください。
A.

▼ この表は横にスワイプ(スライド)できます

血液・尿検査 腎臓機能 尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)、尿蛋白(アルブミン)、尿潜血など
肝機能 肝酵素(AST、ALT)
体内のミネラル分 ナトリウム(Na)やカリウム(K)
貧血の有無 ヘモグロビン(Hb)
高コレステロール血症の有無 総コレステロール(TC)、
高密度リポタンパク質コレステロール(HDL-C)、
低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C)、
中性脂肪(TG)
糖尿病の有無 血糖、ヘモグロビンA1c(HbA1c)
甲状腺機能低下症の有無 甲状腺刺激ホルモン(TSH)、甲状腺ホルモン(FT4)
心電図 心筋梗塞の既往、不整脈、心肥大などの有無を確認します。
胸部レントゲン 心臓の大きさや肺の病気の有無などを確認します。
心エコー 心臓のポンプ機能や弁膜症や心肥大などの構造異常を調べます。
ABI 下肢動脈に狭窄が起きていないか調べます。
Q. 検査は「朝食抜き」が良いですか?
A. はい。HDL-Cや総コレステロールは食事の影響を受けませんが、中性脂肪は影響を受けます。これらを用いた計算式で求められるLDL-Cの正確な測定値を得るためには、早朝空腹時採血が必要です

治療

Q. 一次予防・二次予防とは何ですか?
A. 一次予防とは、高LDLコレステロール血症はあるが心臓血管病をまだ起こしていない方に対する予防です。
二次予防とは、既に心臓血管病を起こしている方の再発予防のことです。
治療の目的が一次予防なのか二次予防なのかによって、お薬を開始する基準や目標値も異なります。二次予防の対象となる方は、しっかりと治療する必要があります。一方、一次予防の対象となる方は、リスクの有無によって治療方針が異なります。
Q. 日頃の食事で気をつけることを教えてください。
A.

野菜やお魚を多く取りましょう。お肉は少なめにしその脂身(飽和脂肪酸)は出来るだけ避けましょう。飽和脂肪の摂取量を減らし、多価不飽和脂肪に置き換えることで、動脈硬化性心血管疾患を約30%減少させることが無作為化研究で示されています。
糖質(炭水化物)は少なめにし、白米(精製炭水化物)より食物繊維が豊富に含まれている玄米や雑穀米にしましょう。

2015年2月にアメリカ農務省と保健福祉省から食事でのコレステロール摂取制限は必要ないとの発表があり、日本でも厚生労働省による「日本人の食事摂取基準2015年版」ではコレステロール摂取の上限値がなくなりました。これに伴い従来は摂取制限のあった卵に関しても、特に制限をかける必要はないとされています。
しかし、健康な人には制限は必要ありませんが、高コレステロール血症の人に対して卵の摂取はコレステロールを上昇させます。摂取は控えめにしましょう。
また、脂質はその種類によって好ましいものと避けるべきものがあります。トランス脂肪酸は、動脈硬化を促進し狭心症や心筋梗塞などの心臓病に対して最もリスクの高い脂質である事が証明されています。

動物性脂肪や揚げ物やお菓子類(特にスナック)、マーガリンなどに多く含まれており、可能な限り摂取を避けましょう。乳製品(牛乳、バター、チーズ、ヨーグルト、生クリームなど)も飽和脂肪酸を豊富に含んでおり、LDL-Cを上昇させないために控えた方が良い食品です。 食物繊維や多価不飽和脂肪酸はLDL-Cを低下させる働きが示されており、これらを豊富に含み積極的な摂取を奨励する食品を下記表に示します。

オメガ3脂肪酸が豊富な食品オメガ3脂肪酸が豊富な食品には油性魚オリーブ油キャノーラ油などがあります。
ナッツクルミ、アーモンド、ピスタチオ、カシューナッツなどのナッツ類はタンパク質、不飽和脂肪酸、食物繊維が含まれており、摂取量に応じてLDL-Cを低下させる効果があります。
繊維が豊富な食品果物、野菜、豆(特に大豆製品:豆腐や納豆など)、およびオート麦、玄米、雑穀米などの繊維が豊富な食品は、LDL-Cを低下させ、一般的にも健康に良い食品群です。しかし、果物や一部の豆類(大豆製品は問題ありません)は糖質を豊富に含んでいるため糖尿病患者には好ましくなく、そのような方は摂取を控え主治医に相談しましょう。

いずれにしても、すべての病気や健康状態に対して万能な単一の食品はありません。 現時点では、糖質(炭水化物)を少なめに、野菜は多く、タンパク質は豆腐などの植物性タンパク質やお魚を中心に多く摂取して、赤身肉類は少なめにし、お肉の脂身などの動物性脂肪は避けて、極端な偏りがない食事を取りましょう。

Q. お薬に関して教えてください
A.

当クリニックで選択する薬剤は原則下記3種類です。
特に1.スタチン系はその効果(心臓血管病の予防と死亡率の減少)が医学的に証明されている最重要かつ唯一の高コレステロール治療薬です。

  1. スタチン
  2. エゼチミブ
  3. PCSK9阻害薬

これらの他にもさまざまなお薬がありますが、コレステロール値を改善できても十分でなかったり、心臓血管病を予防できることを明確に示したお薬はありません。したがって、当クリニックではスタチンを第一選択薬としています。スタチンは心臓血管病の予防と死亡率を減少させることが研究により示されています

エゼチミブは、コレステロール低下作用がスタチンに匹敵する薬剤で、決定的ではありませんが心臓血管病の予防と死亡率の減少させる可能性が報告されています。スタチン系が副作用で使用できなかったり、スタチン系では十分なコレステロールの低下が得られない場合に処方します。

PCSK阻害薬は、近年発売された新薬でLDLコレステロール低下効果は劇的といえるほどです。2週間に1回皮下注射で投与する薬剤です。家族性高コレステロール血症、もしくは二次予防でスタチン系を最大量使用しても十分な効果が得られない場合に処方します。

Q. 治療方針はどのように決めるのですか?(リスク評価:日本動脈硬化学会 ガイドライン2017より)
A.

一次予防と二次予防によって異なります。 一次予防・二次予防とは何ですか?)
二次予防に対しては、すでに心臓血管病を起こしていますので、非常に高リスクでありLDLの値に関わらず生活習慣改善とともに薬剤を開始します。
一次予防に関しては、まずリスクを評価します。

高リスクLDL-C >190mg/dL、糖尿病、慢性腎臓病(CKD)、脳梗塞、末梢動脈疾患(PAD)のいずれかがある方。
リスク分類上記高リスク因子が無い場合は、性別、年齢、危険因子を有する数によって分類します。

危険因子の種類

  1. 喫煙
  2. 高血圧
  3. 低HDLコレステロール血症
  4. 耐糖能異常
  5. 若年冠動脈疾患(狭心症・心筋梗塞)発症家族歴(第1度血縁家族で男性55歳、女性65歳、未満での発症歴)

▼ この表は横にスワイプ(スライド)できます

性別 年齢 危険因子個数 リスク分類
男性 40~59歳 0
1
2つ以上
60~74歳 0
1
2つ以上
女性 40~59歳 0
1
2つ以上
60~74歳 0
1
2つ以上
Q. お薬はいつ飲み始めますか?
A.
二次予防目的 生活習慣改善とともに直ちに(LDL-Cの値にかかわらず)薬剤を開始します
一次予防目的 高リスクの方 生活習慣改善とともに直ちに薬剤を開始します。
中リスクの方 生活習慣の改善を試みてもLDL-C 140mg/dL 未満を達成できない場合に薬剤を開始します。
低リスクの方 基本的に生活習慣の改善のみで経過を見ます。
Q. LDLコレステロールの治療目標
A. 当クリニックでは前述のガイドラインなどから以下を「目安」としています。
二次予防目的 70mg/dL 未満
一次予防目的 高リスクの方 100mg/dL 未満
中リスクの方 120mg/dL 未満
Q. LDLコレステロールが下がりすぎていないか心配です。
A.

現時点で、下がりすぎによる悪影響を医学的・科学的に証明した決定的な研究はありません
むしろ、近年30mg/dL以下でも悪影響はないとする研究報告が出てきています。
LDL-C 40-50mg/dL程度であれば問題ありません。

特に二次予防の場合は、LDL-Cの値にかかわらず可能な限り最大量のスタチンの服用を推奨します。
スタチンを最大量服用いただいてもLDL-C <70mg/dLを達成できない場合にはエゼチミブの併用も検討します。
スタチンを服用しているが心血管疾患を複数回再発した場合は、PCSK-9阻害薬も検討します。

Q. スタチンの副作用である横紋筋融解が心配です。
A. スタチンの副作用として横紋筋融解が生じることは稀とされています。
Q. 高トリグリセライド(TG)血症(高中性脂肪血症)に対してどのような治療法がありますか?
A.

高トリグリセライド(TG)血症(高中性脂肪血症)の治療は、生活習慣(食生活と運動)の改善が最も重要であり糖尿病がある場合はその治療が優先されます。

生活習慣の是正や糖尿病に対する治療によってもトリグリセライド(TG)値の十分な低下が得られない場合、かつ下記1)-3)を満たす高リスクな患者さんに対してオメガ薬(ω3)脂肪酸を処方を考慮します。

  1. すでにスタチン(高コレステロール血症治療薬)を内服中
  2. 心血管疾患(狭心症や心筋梗塞、末梢動脈疾患など)の既往もしくは糖尿病がある
  3. 高血圧症や喫煙者

薬剤:オメガ3(ω3)脂肪酸:エイコサペンタエン酸(EPA) および ドコサヘキサエン酸(DHA)

  • EPA+DHA合剤:ロトリガ
  • EPA製剤:イコサペント酸エチル粒状カプセル

※なお両者の有効性または副作用を直接比較した研究はなく、現時点では同等の推奨となります。

治療目標値に関してLDL-コレステロールの場合と異なり、TGの治療目標値に関する十分な研究が行われていないため明確な目標値は設定されておりません。

非常に高値(TG 850mg/dL以上)の場合は急性膵炎のリスクがあるため、下記フィブラート系薬剤を処方します。
少なくともTGが500mg/dL未満になるよう用量を調節します。

  • フェノフィブラート
  • ペマフィブラート

そのほかのお薬はトリグリセライド値を下げることはできますが、結果として心臓・血管の病気の予防ができることを示した研究はまだ十分ではありません。

当クリニックでは、以下の理由から高TG血症に対しては、原則として上記以外のお薬の積極的な処方は行わない方針としております。

  1. 患者さんへの真の利益(単に数値を改善することでなく、心臓・血管病を予防すること)が医学的に証明されたお薬はない
  2. お薬を毎日服用することの負担(経済的・身体的:副作用の可能性など)がある。